随着2017年国务院“55号文”的发布，国家层面第一次关于DRG付费试点推广工作提出了清晰地的时间表和路线图，进入到2018年，8月国务院办公厅印发的《关于深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》明确提出，鼓励公立医院积极开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革与试点，12月国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，从支付方层面鼓励部分城市开展按DRG付费试点，DRG支付改革大幕即将正式开启。

在可预见的将来，医保支付机制将逐渐由按服务项目付费向按DRG付费转变，其监管重点也将发生转移，由过去被动的临床过程管理向主动的目标导向管理转变。在采用按DRG付费后，医保部门的监管视角将回归本职，站在患者的角度提出监管要求，重点转为对支付的合理性、医疗服务质量、医疗服务水平等指标进行监控。

支付方式改革带动监管重心转变

此外随着医改的持续推进，当前公立医院的收入增长整体趋缓，收入增长率逐年下降，规模扩张时代已然结束；与此同时，成本增长率已经开始反超，成为影响医院经营效益的重要因素，成本效能管理时代正式到来。

这对公立医院的运营管理提出转型的要求，促使公立医院必须积极转变运营模式，从逐利、扩张主导的发展方式向内涵质量、成本效能和兼顾公益的发展方式转变。

12月7日，第三届国家DRG论坛上，河南省人民医院总会计师李建军应邀发表题为《DRG助力医院建立科学运用管理体系》的报告，分享河南省人民医院为应对支付方式改革，积极探索DRG在构建医院科学运营管理体系的实践经验。

基于DRG的医院运营管理体系图

李总会认为，对公立医院而言，学科发展和运营管理是相辅相成的，学科的发展需要科学的运营管理支撑，而运营管理的提升也需要学科的不断发展来优化，DRG是一个良好的工具，可以帮助医院从业财融合、管理和临床结合的层面，把传统的管理围墙打通，进而帮助医院提升运营管理水平并促进学科发展。

建立学科能力评价及提升体系

在开展学科评价的时候引入DRG和成本指标，对不同学科进行科学精准的定位和引导，以提供与之匹配的资源。针对重点学科，选定重点病组进行资源倾斜，以引导其实现快速发展；针对盈利学科，引入先进技术和人才，不断分析并优化成本管控以提升运营效益；针对辅助学科与弱势学科，提供政策扶持，尝试结合重点学科发展上下游学科群，深化绩效联动以提升整体发展。

在开展学科能力评价的时候引入DRG指标，从能力（CMI、DRG组数、总权重、缺失专业数、转诊率、每开放床位平均权重、有效DRG组占比）、效率（时间消耗指数、费用消耗指数、每住院医生权重、每床日权重、住院患者基本费率）、成本与费用（每权重成本、药占比、标准药耗比、人员支出比、人均管理费用）、质量与安全（低风险组死亡率、中低风险组死亡率、中高风险治愈率、高风险治愈率、非计划重返率）四个维度对学科能力展开可量化的科学评价，实现院内不同学科的横向对比和区域不同医疗机构间相同学科的纵向对比，及时发现问题和不足，进行科学的引导，以实现学科能力的提升。

构建基于DRG的预算管理体系

李总会介绍，医院传统的预算管理，往往根据往年的增长基数并参考监管政策设定当年的增长指标，并不能科学的反应实际业务的发展需求。引入DRG工具后，医院的预算管理可基于往年DRG病组结构和病组资源消耗情况，结合医院的临床发展目标，精细化的进行各科室的收入和支出目标分解，进而制定整体的预算收入和支出指标，从而提升医院的整体预算管理水平。

基于DRG的预算管理体系图

构建基于DRG的成本管理体系

众所周知，在按项目付费的制度下，过往医务人员在诊疗过程中，检查、药品、耗材等使用不受成本压力的限制，医院自身没有控制成本的动力，医保部门难以有效地控制医疗费用的快速增长。DRG支付方式改革对于医院来说，将把患者的诊疗费用压力转变为医院的成本压力，在病组付费金额固定的前提下，如何在保证医疗服务质量的前提下获得收益，成为医院面临的首要难题，构建基于DRG的成本管理体系成为当务之急。

成本管理需要考虑多方面因素

河南省人民医院在执行成本管理的时候，充分结合临床过程，在诊疗过程中为临床科室提供成本管理服务，实现财务与业务的融合；此外还将成本管理与临床结合，充分尊重临床差异，针对不同的临床科室，制定与之对应的成本控制目标和策略。

具体而言，在事前强化成本预算，明确成本管理目标，借助预算的管控力度，强化成本控制力度；在事中强调过程管控，以疾病为导向进行诊疗流程优化，缩短平均住院天数，控制药品、耗材的不合理使用；在事后强调绩效考核，推行成本责任制度，将成本管控指标纳入绩效考核，借助绩效形成管理抓手。在此基础上，逐步开展全成本、全维度核算，实现基于DRGs的临床业务全过程的成本控制，开展病组层面的费用构成监测，严格进行住院费用控制，避免出现不合理增长。

河南省人民医院率先引入DRG成本管理，对2017年1月-2018年6月的32.6万份病历，在进行多轮次数据及成本质量控制基础上，产出了827个DRG病组成本核算分析报告，盈利病组与亏损病组各占50%比重，盈利DRG多集中在外科等有手术、治疗操作的学科，而亏损的DRG多集中在内科、重症监护及人体器官移植等学科。建立适时的DRG病组的成本核算数据库，为医院下一步精准开展业务科室的成本管控工作奠定了基础、提供了技术支撑。

构建基于DRG的绩效评价体系

长期以来，我国医院的绩效管理处于较落后的状态，薪酬体系的设计受限于国家政策等原因，不能根据医务工作者的实际劳务情况体现按劳分配、多劳多得的原则，且不同工作岗位的劳动强度、工作效率、技术风险差异较大，传统的绩效制度很难起到正向、科学的激励作用。

李总会介绍，河南省人民医院从2012年起，在院内绩效管理中开展基于RBRVS绩效方案的探索和实践；2016年逐步引入DRG进行精细化考评管理；2017年为适应医改政策要求，随着院内收入结构、学科结构的调整转型，绩效方案也进行了结构性的调整；2018年进一步细化绩效核算单元，建立专科-亚专科-医师组核算模式，绩效薪酬方案得到了进一步的改进和完善。

基于RBRVS+DRG的绩效薪酬考评体系示意图

经过多年的探索和实践，河南省人民医院目前已经建立了基于RBRVS+DRG的科学绩效薪酬考评体系。具体而言，基于RBRVS指标分别从劳动价值点数、执业成本点数和责任保险点数等方面开展医务人员工作量的量化；基于DRG指标分别从医疗服务能力、质量和效率等方面开展绩效工作的评估，从而建立体现知识价值的医院绩效薪酬考评体系，建立以服务质量及患者满意度为核心的分配制度，逐步在院内实现“多劳多得+优劳优得”的科学分配方式，构建内部的正向激励制度，有力的提升了医务人员的工作积极性和获得感。

作为河南省公立医院绩效薪酬管理改革的引领者，河南省人民医院坚持做好、做持续，把问题当课题，通过持续的科研探讨促进绩效管理工作质量提升。《新医改背景下基于RBRVS+DRG公立医院绩效薪酬分配制度改革研究》成果及经验，得到河南省医改办和河南省卫计委的推广应用，荣获河南省2018年科技进步奖二等奖，并在国家卫计委能力建设与继续教育中心举办的公立医院绩效管理案例评选中入围第二名优秀案例。

经过近两年的探索实践，河南省人民医院初步建成了基于DRG的以预算牵头、绩效收尾，强调过程管控、管理与临床结合的科学运营体系。在此过程中，医疗服务能力和效率获得快速提升，医疗质量和安全得到有力的保障，病组结构得以优化，医疗费用增长被明显控制，各项业务得以良性发展。

未来河南省人民医院将持续完善运营管理体系，积极迎接医保支付方式改革的到来。

（注：本文根据河南省人民医院总会计师李建军在第三届DRG论坛报告整理）