随着药品加成的全面取消，卫生材料加成的降低，分级诊疗制度等医改政策不断推行，公立医院必须建立病种成本核算体系，通过成本精细化管理，改变经济结构，倒逼医疗行为，使医生主动适应医疗改革的实施。降低患者负担，确保公立医院良性运行和发展。
一、病种成本核算研究背景和意义
1、病种成本核算研究背景
《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016-2020年）》提出完善治理机制，建立现代医院管理制度，加快推进临床路径管理，合理控制公立医院医药费用总量增长速度，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重。
2017年1月10日发改委还发布了《关于推进按病种收费工作的通知》，遴选了320个病种，供在推进按病种收费时使用，并会逐步扩大按病种收费范围，要将按病种收费纳入公立医疗机构绩效考核体系，建立按病种收费监督评价机制，确定科学合理的评价指标，这对医院的临床路径建设、绩效管理和病种成本核算提出了更高的要求。
2、病种成本核算研究意义
病种成本核算是医院经济管理的重要手段，也是卫生总费用控制的必要环节，病种成本核算涉及医院经济财务运行的各个环节。
在医改政策相继实施的背景下医院病种成本核算的意义在于实现医院经济效益和社会效益最大化，要保持医院的营运发展，保持可持续发展，这就要求我们必须要实施病种成本核算，严格控制成本，精细化核算病种成本，把水分挤干，运用合理的方法和优化的流程，得出的病种成本结果才能全面正确，病种成本分析才能更具有指导意义。
二、病种成本核算的现状
公立医院面对以支付方式为导向的费用约束机制、分级诊疗制度、取消药品加成等医改政策的叠加，医院在运营和发展上面临严峻的挑战，医院的高效运营需要建立以战略为导向的绩效管理机制，进一步突出临床发展能力，强化病种结构调整，提升手术、治疗等劳务价值型项目开展率，提升内涵质量。
公立医院如何在保持公益性的前提下实现新的可持续发展的良性运行机制，成为所有公立医院面临的现状，因此，医院迫切需要建立病种成本核算体系，通过分析住院天数与成本的关系、技术难度与成本的关系、患者结构与成本的关系、成本结构与经济结构间的平衡关系、诊疗方案和病种价值的关系等，改变医疗行为，让医生主动适应医改政策,降低医疗成本，减轻患者负担。
三、病种成本核算需要解决的问题
1、建设财务数据源库
病种成本核算的数据采集，总体要求是要做到快速、准确、并坚持收支配比原则，但在日常操作中数据来源复杂，涉及的收入成本数据需要进一步明细每个项目，各个系统，网络又比较独立，容易造成信息孤岛，数据无法直接采集。财务数据源建设：包括财务系统、成本核算系统、物资管理系统、人力资源系统、医疗业务各子系统等的整合，在不断完善业务系统的同时，提高财务就源数据率，保障财务数据的准确性和全面性，成为与临床业务相互映射的活数据。
2、建立科学、规范的以现代诊疗模式为核心的项目作业库
病种成本核算是在医院项目成本核算的基础上对医疗服务过程中的各项消耗进行归集。项目成本的核算采取项目作业法模型计算单位成本，但医疗卫生行业有其独特的经营管理内容，医院实行成本核算也有着自身的特点，目前实际操作中对于医疗服务项目定义缺乏科学的以先进的诊疗链为基础的作业，成本动因又是以人工调研为基础，缺乏容易受到人为不确定因素的影响，因人而异。
3、建立适应医院发展的病种成本核算体系，提高病种成本核算精细化。
基于信息化大数据支撑下的病种成本核算体系建设，运用经济学、统计学等方法，深入分析服务于病人的医疗活动所产生的投入与产出、成本与绩效的成本管理体系。聚焦临床技能、疑难复杂疾病诊治能力和科技创新的诊疗模式的效益分析和决策评价。
四、病种成本核算体系模型与方法建设
1、病种成本核算技术路径
建立与医院临床研究管理体系和机制建设相适应的病种成本核算体系，将改变医院从单纯依靠规模扩大、费用增加、病种重复、管理粗浅的传统发展模式向现代化的医院管理模式转变，实现控制费用、改善病种结构、成本优化、管理精细的目标。
通过病种成本核算体系建设，研究流程、价值和价格关系，公允的反映医生的劳务价值，为政府理顺价格提供数据支撑，成为医院对医保支付自我评价的标准。这一体系建设成果，能科学揭示病种成本控制与资源消耗、病种难度、和路径方案的内在因素，把握专科导向、发挥经济结构调整倒逼医疗行为的作用，为结构转型提供决策支持。
2、病种成本核算模型建设
以医院核算科室成本（二级分摊）为基础，结合作业成本法理论开展项目成本核算，连接病案号和医嘱明细，作为病种成本核算的基础数据，使病种的核算实实在在与业务相关联。运用项目成本累加法，按照规则将出院患者在院期间所有医疗服务项目、药品成本和单收费材料成本进行累加，从而形成某一病种总成本，进而计算出平均成本，分析资源消耗、技术难度、风险程度与病种成本的关系。
计算公式：某病种总成本=Σ医疗服务价格项目成本+Σ药品成本+Σ卫生材料成本
某病种平均成本=某病种总成本/该病种患者病案数
五、病种成本核算建设内容
1、建立“以病人为中心”的新诊疗模式的优化的项目作业库。
通过研究构建项目成本核算体系，基于“作业法”理念，引入东软望海管理系统，深入研究价格与价值的合理性、科学性，形成项目流程与项目成本的价值链反映，为政府建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制提供依据。
将临床路径的理念和规范流程引入作业成本法中，细化治疗、检查和手术等关键作业，使医疗项目的直接成本归集及作为作业成本分配的作业动因有充分的依据。
对应术中操作类项目，与项目规范的人力及时间、手术管理系统中实际参与人员及消耗时间进行比对，明确医疗服务项目定义，优化人员职称与时间的调研信息，尽可能的实现项目作业库中操作人员的职称，人员消耗时间以及项目的作业这三者的平衡关系。
对于病房治疗类项目，以“肌肉注射”项目为例，在调研中发现对于同一个收费项目，不同科室调研得到的操作人数和操作时间数据具有偏差，根据全国标准版中项目的内涵，基本人力消耗及耗时，对项目调研做进一步的校正，只有在统一的规范下，各科项目成本的才能具有可比性，对比不同科室同一项目成本差异，控制成本,指导医院优化资源配置的作用。
在规范的项目内涵指导下，“肌肉注射”项目细化关键作业，可分为（1）治疗前：核对医嘱及患者信息,检查注射器及药物，配制药物；（2）治疗中：取适当体位，选择并确定注射部位，皮肤消毒，再次核对信息，将药物注入肌肉组织，拔针后按压注射部位；（3）治疗后：处理用物，用药后观察用药反应。改变过去粗放的作业模式，按照规范的操作步骤从原先简单的1个作业流程划分出治疗前，治疗中，治疗后3个流程，使项目成本核算做到精细化，标准化。
肌肉注射项目主要包含人力成本及不可收费材料成本，测算出项目单位成本为7.9元，成本收益率为 -62%，经过医疗服务项目价格调整单位收入从调价前的1元，增加到调价后的3元，使得该项目收益提高约29%。虽然政府提高了肌肉注射的价格，但还不足以弥补该项目的成本，所以政府要建立长效的价格机制，同时医院也要严格控制成本。
2、术中收费项目与实际消耗的不可收费材料相关联。
结合手术室二级库管理平台实时记录病人术中材料使用与收费项目的优势，以病人住院号相关联，充分运用信息技术，真实反映不可收费材料与医疗服务项目间的关系及用量。
医疗服务项目的直接成本包含人力成本，不可收费材料成本以及折旧成本，在核算项目成本过程中要不断提高直接成本比重，使得项目成本的核算结果更具说服力，2017年项目直接成本比重接近70%，与同期相比提高8.6%，直接不可收费材料成本比重提高约2%。
3、以成本控制和绩效评价为导向的病种成本管理体系建设
紧密围绕医院信息化建设，整合数据平台，优化数据来源，使成本核算在统一组织架构的核算单元下实施,结合临床路径建设标准化病种成本。深入分析病种结构与疗效指标、工作负荷、技术水平、费用控制、资源配置和患者结构的合理性，为构建DRGs成本核算，为政府即将实施的以单病种支付方式为导向的费用约束机制的政策做好积极应对。
a.围绕快速康复（ERAS）新诊疗模式进行病种成本效益分析。
ERAS体系建设，是通过优化流程、多部门协作加强手术患者的术前、术中、术后管理，为手术患者提供高效、快捷、标准化的入院绿色通道，一站式完成术前各项检查，减少术前等待时间，在保证医疗质量的同时缩短住院日、降低住院费用。通过平台中心数据标准化集成，比较病种传统方案组与快速康复方案组的有效性和优越性，以腹腔镜胆囊切除术病种为例。
根据对比分析得出ERAS诊疗模式的平均住院天数较传统组缩短1.3天，每床日效益高于传统组诊疗路径每床日效益。患者层面ERAS能够减轻患者的经济负担以及承担的病痛；医院层面ERAS能改善、缩短术前待床时间、等待入院时间等多项临床指标，流程的优化与创新能够提升医院运营效率。
从病种结构看，ERAS治疗路径下病种的药品及卫生材料低于传统治疗组；ERAS治疗路径下的常规项检查和化验项目基本能够在术前完成，时间消耗较传统路径明显较低，这也使得病种的治疗收入、护理收入、手术收入等劳务类项目成本低于传统路径，病种效益得到提高。
b.病种临床路径前后成本比较分析。
围绕电子化临床路径建设，开展临床路径下病种成本核算,临床路径的指引对疾病制订了标准化、同质化的诊疗流程和治疗计划，，为建设标准化的病种成本核算提供了可行的实施途径，以神经内科的脑梗死病种为例。
在临床路径的指引下脑梗死平均住院天数6.94天，与非临床路径相比缩短1.4天，病种成本下降约10%,成本收益率增长6.6% 。
通过对临床路径与非临床路径两组病种的成本数据进行比较分析，临床路径指引下，药品成本、卫生材料成本均有所下降，病种内部结构发生一定变化。规范的医疗流程对优化病种成本结构，起到了积极作用。同时医院对降低耗材的采购成本也起到了关键作用。实施临床路径可以使医疗费用趋于合理化，提高了医院的床位利用率，降低了医院的运行成本，降低病人医疗费用。
六、病种成本核算的启示
病种成本核算体系建设，为政府按病种支付提供了详实的数据基础。在取消药品、耗材加成，理顺医药价格的医疗环境下，以绩效评价和成本控制为战略导向的现代医院财务管理制度的实践，新型诊疗模式下的病种效益分析，真正反映了集智慧、风险的医疗行业的公益性和发展的可持续性，充分发挥了医务人员的职业使命感和社会责任感。
建立项目成本核算风险模型，结合医政管理，测算病种成本，提供病种的成本和效益的反馈信息。通过各部门的自我控制以及病人的反馈意见，建立以病人为中心的作业模式，从而达到管理的控制过程和考核，努力降低病种成本。将管理会计理念和科学方法与财务管理、医院战略规划和医政管理目标紧密结合，聚焦临床技能、疑难复杂疾病诊治能力和病种效益分析决策评价。抓住改革契机，引导医院统筹考虑政策目标，改革要求等因素，强化成本控制正向引导作用。坚持调结构，深入调整医院业务收支结构，降低医院运行成本，严格控制不合理费用增长，主动适应新形势和新政策，激发财务管理的价值创造能力，积极推动公立医院的转型发展。
